市贯彻“强省会”五年行动计划推动医疗保障信息平台落地工作方案
根据《地方医疗保障信息平台实施指引手册》《x省医疗保障信息平台统一实施方案》《xx市实施“强省会”五年行动方案》的有关精神，为建立xx贵安统一、高效、便捷的医保基金结算中心，切实做好医疗保障信息平台落地工作，特制定本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻习近平总书记视察x重要讲话精神，全面落实韩正副总理视察调研国家医疗保障局时作出的重要指示精神，扎实推进省医保局要求“标准全省统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖”医疗保障信息平台推广实施，为xx贵安医疗保障管理服务提供有力技术支撑，全力支持xx加快实现“六个新突破”，打造首位高度的省会城市、影响力大的中心城市、生态性强的功能城市、幸福感足的宜业城市。
二、工作目标
自xxxx年x月份至xxxx年xx月底，按省局要求完成国家医保信息平台在xx市的全面上线和推广应用，搭建xx贵安统一、高效、便捷的医保基金结算中心架构。一是在x月xx日前完成国家xx项编码的贯标验收和数据治理，依序通过省级初验和国家终验；二是在省局统一部署下在x月底前完成医保信息平台xx个业务子系统的全部上线，完成新旧系统的平稳衔接切换，并以此为契机规范各区（市、县）政策文件和业务流程，切实建立与市级统筹相匹配的信息化体系；三是在xx月底前做好国家信息平台的应用落地，在上线的基础上，优化深化应用，切实把业务经办、管理服务和决策分析落到实处，建立xx贵安统一、高效、便捷的医保基金结算中心架构。
三、工作要求
（一）明确分工、落实责任
xx贵安现有医保业务模式必须遵循国家标准。市级基金监管中心负责技术标准和技术支持、各处室负责政策解读、各经办部门负责流程规范，按照“标准先行、革旧立新”的基本原则，统一xx贵安信息化标准化规范和流程。各部门（单位）按照信息平台实施分工各司其职，配合做好落实，确保xx个业务子系统平稳切换。为更好的推进工作，明确推广实施工作由xx市医疗保障信息业务编码贯标工作专班（以下简称贯标工作专班）具体落实，不再单独成立市级工作组，各区（市、县）医保局要明确专人xx个业务子系统平稳切换相关工作的落实。
（二）贯彻标准、革旧立新
以标准化为基石，进行规范性、合规性、准确性治理，凡上线业务均需遵循国家医保信息平台框架体系和技术标准。
（三）统筹协调、平稳过渡
省医疗保障信息平台的实施上线，纵向涉及国家、省、市的联动，横向涉及人社、卫健、税务、民政等部门的协同。在推广实施期间，各部门（单位）要强化内部协作和外部协调，一是加强和上级对应职能部门对接，及时寻求支持、掌握信息；二是主动联系横向部门，协调解决跨部门业务协同或数据共享事宜；三是做好新平台的“立”和原系统的“破”，确保新旧系统切换期间，医保各项业务尤其是待遇结算保障不受影响。
（四）科学论证、精心实施
医保信息平台的上线，关乎xx贵安xxx余万参保群众的医疗保障服务，也关乎医保部门未来中长期的延续发展，各部门（单位）要高度重视且充分考虑前瞻性，在确保科学合理的基础上积极创新。贯标工作专班、局属各单位要积极沟通和调度承建厂商，在加快医保信息平台建设的同时，加强项目质量管理，抓好项目实施。
四、重点内容及任务分解
（一）关于xx项编码贯标工作
按照《xx市贯彻执行xx项医疗保障信息业务编码标准的实施方案》要求，贯标工作由省级初验、国家终验，验收通过的地区方可上线使用全国统一的医保信息平台，各部门（单位）单位须在x月xx日前完成本地区贯标以及标准治理工作。
1.疾病诊断和手术操作编码。及时下发国家医保版x.x疾病诊断和手术操作编码，并组织指导定点医疗机构规范上传国家医保版x.x疾病诊断和手术操作编码。已使用国临版的医疗机构，要做好对照映射，按照国家医保版x.x规范上传结算信息；使用其他版本或未使用疾病诊断和手术操作编码规范的医疗机构，直接使用国家版x.x规范。
2.医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种和医保日间手术病种编码。一是要做好病种编码的新旧对应工作，完成当前地方病种代码与国家病种码的一一映射，确保系统切换时病种的准确迁移；二是对于确实无法映射国家码的病种，要进行全面梳理，及时对接省局牵头业务处室，取得国家赋码；三是对于之前已经通过国家审核，但与现在一一映射规定不符的，要尽快进行变更，确保对码映射规范化。
3医保药品、医保医用耗材、医疗服务项目编码。国家医保局对“三目录”要求按照“省对国家、市对省、两定对医保映射三步走”的原则推进，xx贵安执行全省统一“三目录”，各级医药机构按照国家标准码进行对码映射，在当前老系统实现双码运行过渡，待全省信息平台上线后全面启用国家编码。对于无国家编码的库存在用药品耗材（含医院制剂），按照《关于拟暂停x省基本医疗保险三目录数据库未赋码数据结算的公告》要求收集提交省局，省局报请国家局进行临时赋码。
4.关于医保系统单位及工作人员、定点医疗机构及医保医师、医保护士和定点零售药店及医保药师编码x项编码。一是要做好辖区内全量维护的查缺补漏和动态更新，尤其是村（社区）卫生室的全量更新维护；二是要做好系统单位、两定机构的新旧编码对应，完成新旧编码的一一映射，确保系统切换时机构信息的准确迁移。
5.重复参保数据的治理。国家版医保信息平台统一建设了全国基础信息库，重复参保信息和非标准信息将无法上传国家平台，各部门（单位）要在市局指导下，做好数据规范治理和跨统筹区配合，完成统一的基础信息库建设。
6.医保基金结算清单与接口（HIS）改造。一是在完成前xx项医保信息业务编码的基础上，及时通知医疗机构按规范要求上传结算清单所需信息；二是督促两定机构在x月xx日前完成接口改造和联调工作，做好省局贯标验收准备；三是做好结算清单的检查核实，确保结算清单信息的规范、准备和完整。
（二）关于业务经办服务类平台的实施
国家信息平台的上线实施按照“保平稳、保结算”的原则，先行上线应用业务经办服务类子系统，运行稳定后再推广应用管理决策类子系统。业务经办服务类子系统包括内部统一门户子系统、医保业务基础子系统、异地就医管理子系统、支付方式管理子系统、公共服务子系统、基础信息子系统、基金财务管理系统，主要围绕业务经办和结算报销，是国家信息平台上线的基础部分。按照x市上线实施的试点经验，市局要制定信息平台上线实施工作机制，按要求做好以下工作。
1.做好政策梳理和流程参数确认。此前省级开展多次调研和需求论证，已经上报国家局确定了信息系统的规范流程，xx贵安要在此基础上，做好政策业务到流程参数的确认，完成国家医保信息平台的本地参数配置工作，原则上不再调整信息系统规范流程，确需变更的，需报省局汇总后报送国家局进行全省性调整。
2做好参数配置和数据迁移的验证测试。一是对本地区全业务场景进行验证，包括中心端经办、两定端支付、异地就医以及跨部门协同，做好跨部门沟通协调和经办机构、两定机构的调度配合；二是组织各级经办人员，对数据迁移指标进行验证确认，确保迁移前后数据口径一致，信息无偏差。
3.做好各级机构的业务培训指导。国家医保信息平台和当前系统模式、流程、界面均差异较大，为做好衔接过渡，由省局提供培训资源（讲师队伍、培训内容等方面），各部门（单位）要做好辖区内各级医保工作人员、经办机构（含承办保险公司）、医药机构的业务培训，可采用以测代训、分级培训等模式开展全覆盖业务培训。
4.落实新平台接口（医院）改造。医疗机构两定接口改造直接影响国家医保信息平台上线后的实时结算业务，为尽量减少接口改造工作量，医保结算清单和新平台接口均在原接口标准上调整，并合并执行，要采用多种方式快速推进，调度各家开发厂商负责，确保在x月xx日前完成改造。
5.制定停机方案和应急预案。一是要综合测试培训和接口改造情况，明确停机时间，及时通知公告两定机构和参保群众；二是要提前制定停机切换期间在途业务的处理办法，确保新旧系统切换后业务正常衔接；三是要做好舆情处理，做好解释引导工作，同时梳理风险点报xx部门备案。
6.做好平台上线后的监测覆盖工作。在新平台预上线的第一时间，按照“保平稳、保结算”的原则，优先调度区域性医疗机构的结算报销情况，逐级向下完成基层医疗机构、定点药店、经办机构的结算、购药和经办服务的全覆盖。对部分医药机构因特殊情况暂不能及时接入新医保信息平台的，要专人定点调度，协调厂商给予技术指导，整体要在切换上线后x周内完成平稳运行。
7.完成业务经办的优化应用。在结算、购药、经办服务等业务稳定后，尽快融入新平台新模式。一是结合本地业务特点，推进综合柜员制和xx贵安通办的落地应用，为全省通办打好基础；二是完成基金全程电子化的本地的应用，实现业务、财务、银行的一体化经办管理；三是做好OCR文字识别在服务窗口的便捷应用，提高经办服务效率；四是做好公共服务系统的推广应用。
（三）关于管理决策类信息平台的应用
按照省局部署在业务经办服务切换的基础上，同步推进管理决策类信息平台的上线应用，按照先上线、后优化、再深化的原则，在初期先行落实国家、省的功能模块进行上线，对地方性需求不做大的适配改造，待整体稳定后再行全省性统一适配调整。
1.做好智能监管子系统的统一应用。一是先行完成事后监管体系的落地，并优化完善事后监管流程；二是完成事前事中监管的接口改造，推进事前事中事后全流程基金监管的落地；三是借鉴试点城市的优秀经验，分步做好药店、医疗机构的“进销存”管理，落实国家基金监管条例要求。
2做好其他信息子系统的推广应用。一是对于管理类信息子系统，各部门（单位）要积极配合市局进行深化应用，完成线下场景向线上平台的迁移，实现医保全流程全业务场景在信息平台的流转；二是对于决策分析类子系统，做好指标口径的核实验证和多样化测试，确保信息精准，分析无偏差。
五、工作计划
此次全省医保信息平台上线，按省局部署市医保局在x月底前全面完成上线切换，在xx月底前完成全省层面统一收尾，此次工作时间紧、任务重，各部门（单位）需全面配合提前部署，尤其是要提前调度两定机构的接口改造工作。
六、组织保障
（一）建立组织体系
各单位要高度重视，市局由贯标工作专班全面负责此次工作，对照分工明确人员，压实责任。同时按照省局要求加入有省、市及技术公司在内的工作群，上下协调，共同推进医保信息平台推广实施。
（二）明确任务部署
各部门（单位）要按照本方案，结合各自工作职责明确工作计划，具体工作内容按照附件《xx贵安医疗保障信息平台实施责任分解表》整体推进与分步实施相结合，统筹调度与分工协作相结合，紧扣时间进度，倒排工期，多方协同积极稳妥推进医保信息平台上线推广工作。
（三）加强逐级培训和人才培养
国家医保信息平台的模式、流程、界面均有别于现有系统，需要长时间的学习与磨合，各部门（单位）要加强培训指导，组织辖区医保部门、承办保险公司、定点医药机构等开展培训。同时，医保信息化是持续性、长期性工作，各级经办部门要以此次平台建设为契机，培养并沉淀一批信息化专业人才，为后续深化应用、创新改革等提供人才支撑。
（四）强化责任落实
医保信息平台推广应用事关xx贵安xxx余万参保群众报销结算和跨省、省内异地就医服务，承载着国家医保局诸多改革事项的基础前提。各部门（单位）主要负责人要亲自调度，把本次平台推广上线作为重点工作来抓，确保新平台平稳切换，业务畅通衔接。
本方案未尽之处，请各单位及时沟通市局协同推进。
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