县医疗保障局2023年上半年工作总结及下半年工作计划
2023年上半年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的关心支持下，我局始终坚持以人民为中心，深入贯彻落实国家、省、市重大决策部署，真抓实干、砥砺奋进，强监管、惠民生，狠抓责任落实，各项工作稳步推进。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：
一、上半年工作开展情况
（一）党建引领医保队伍建设。按照党建统领、分工负责、全员参与的思路，纵深推进全面从严治党，着力打造“廉洁医保”。一是全面落实党风廉政建设责任制。组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面剖析廉政风险点，签订党风廉政建设责任书，健全廉政风险防控机制。组织召开党风廉政专题会X次，传达学习上级关于党风廉政建设和反腐败工作的会议及文件精神X次，通报违纪违法案例X例、集体观看警示教育片X次，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。二是构建齐抓共管意识形态新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各股室（中心）积极配合，共同提高意识形态工作的新格局。定期分析研判涉及医保领域的舆情、防范化解群众信访突出问题，全力打好意识形态主动战。三是提升医保队伍服务水平。坚持实践锻炼增长才干，加强基础性、前瞻性、应用性培训，业务窗口实行轮岗制，促使党员干部多岗位磨炼，在复杂环境中砥砺品质，提高清廉务实能力。通过干部职工会、党员大会等途径，每月组织年轻干部职工重点围绕当前热点、难点、重点医保政策轮流进行领学，并围绕政策开展大讨论，通过思想交锋、智慧碰撞，不断提升干部知识储备和履职能力，补足精神之钙，为推动医保事业高质量发展奠定理论基础和贡献智慧力量。
（二）推动职工医保门诊共济政策落地落实。一是加强政策宣传。今年，先后组织全县XXX家参保单位开展职工门诊共济政策解读，主要领导亲自带队赴XX和XX老年协会宣讲解读门诊共济出台的意义、保障待遇标准、个人账户计入标准等政策，提高职工对本次医保改革政策的理解和认识。同时，利用赶集天XXX、XXX、XXX等人流聚焦地发放政策解读宣传册XX万余份。二是加强业务培训。组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展门诊共济政策培训，加强医保工作人员政策熟悉度，确保门诊共济政策实施后，工作人员“一口清”、“问不到”。三是拓宽职工待遇享受范围。及时将符合门诊统筹条件的药店纳入门诊统筹，截止5月XX日，共接受药店申请资料XX份，开通职工门诊统筹直接结算药店资X家。四是及时收集群众意见建议。自开展职工门诊共济以来，共接待群众现场和电话咨询反馈XXXX余次，对群众反馈问题及时做好解释和登记工作，及时回应社会关切，合理引导群众预期。截止X月XX日，XX县2023年职工基本医疗保险门诊共济共结算XXXXX人次，统筹基金共计支出XXX万元，整体运行平稳。
（三）加快实现医保服务“就近办”。梳理X项办结事项、XX项受理事项全部下放乡镇（街道）医保窗口，同步下放XX项办结事项至有条件的村卫生室直接办理，在全县各村（社区）挂牌医保代办服务点，全面推进医保服务事项关口前移、服务下沉、重心下移，为全县群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。截止5月XX日，全县XX个乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口，配备专人负责医保业务办理；XX个村（社区）已完成设置医保服务窗口，可直接提供医保业务办理；XXX个村（社区）可开展医保帮办代办业务。
（四）深耕医保重点领域改革。一是持续推进集采改革。我县集中带量采购医疗机构XX家（其中：公立医疗机构XX家，民营医疗机构X家），2023年上半年试点药品总采购金额XXXX万元，其中中选药品总采购金额XXXX万元，非中选药品总采购金额XXXX万元。二是推广医保电子凭证。通过定期通报、增添设备等形式，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的的激活与应用，截止目前已激活XXX人，激活率X%，使用率X%。三是做实“两病”工作。上半年，对辖区内XX家乡镇卫生院、X家社区卫生服务中心2022年度开展城乡居民“两病”门诊用药保障工作的进行了考核评估，考核得分为80分及以上的有XX家，考核得分为70（含）—80分（不含）的X家。截止目前，城乡居民两病认定累计人数XXXX人，其中高血压XXXX人，糖尿病XXXX人，已结算XXXX人次，医保支付XXXX元。
（五）医保基金安全防线全面筑牢。一是营造良好的社会舆论监督氛围。进一步加大定点医药机构监管力度，持续开展专项治理，坚决打击欺诈骗保行为，形成“常态化”“可持续”的基金监管模式。4月，深入开展以“XXXXXXX”为主题的基金监管集中宣传月活动，以各定点医药机构为重点宣传对象，通过发放宣传册、开展政策宣讲等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。二是严格监督检查。向全县医药机构下发自查自纠的通知，并通过基金监管大数据平台对我县定点药店、诊所医保刷卡情况进行筛查。聘请第三方专业机构对全县所有医疗机构和两家连锁药店进行全覆盖检查，共查出违规金额XXXX元。三是强化部门联动。加强与公安、卫生健康等部门协调联动，在案件移交、调查取证协作等方面加深对接，利用数据互通比对的方式实施精准打击。四是严把审核结算关。截止到5月，手工审核职工医疗保险参保人群的医疗费用报销资料XXX份，医保支付共计XX万余元；手工审核居民个人门诊、住院申报手工结算报销资料XXX份，医疗总费用XXX万元，退回不符合报销资料XXX份，共计XXXX万元。定期推送医疗机构住院数据到智能审核，完成初审、复审、终审数据共计XXX条，智能审核扣款总额X万余元。
二、下半年工作计划
（一）切实做好城参保筹资工作。推动实现城乡居民基本医疗保险参保全覆盖，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众基本医保参保缴费积极性，确保城乡居民参保率不低于98%，农村脱贫户、监测户及困难群众100%参保，圆满完成2024年度参保筹资工作。
（二）优化医保业务经办。深化“最多跑一次”改革，推进医保标准化建设，复制推广XXX区“XXXXXXXX”专项改革模式，继续下沉高频服务事项，在医保经办服务下沉乡镇、村（社区）的基础上，将经办服务的触角延伸至小区物业，银行、保险公司等第三方机构，打通服务群众“最后一公里”，切实提升我县医疗保障治理能力和治理水平。
（三）建立健全基金监管长效机制。持续强化全覆盖日常监督检查，加大对欺诈骗保行为的查处力度，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，维护医保基金安全。每月专项巡查5—6家定点医疗机构，每周常态化检查4家药店或诊所的进、销、存情况，确保达到定点医药机构全覆盖检查。严格外伤报销。下半年，对市外外伤进行全覆盖调查，探索逐步划将县内外伤调查权限下放至定点医疗机构，定期抽取百分之十的外伤医保报销进行稽核。持续深化XXX医保基金监管合作，夯实医保基金联合检查机制、医保基金监管智力资源共享机制、欺诈骗保案件线索通报机制等，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
（四）持续强化医药服务管理。严格执行2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，推进药品耗材招标采购和医疗服务、药品价格改革，落实医疗服务价格动态调整机制。开展口腔种植价格专项治理工作，规范实施平台采购，引导口腔诊所参照公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格。
（五）不断巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。充分发挥医疗保障制度三重保障功能，用好用活户籍人口、常住人口、参保人员登记、未参保人员登记、特殊人群参保登记五本台账，联合相关部门常态实施防止返贫动态监测预警，对监测户定期排查、动态管理，重点监测困难群众参保状态、高额医疗费用支出情况，及时调增调减，确保确保脱贫人口不因病返贫致贫。
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