关于医疗保险管理局2021年工作总结暨明年工作打算
xxxx年，xx市医保经办工作在x市医保局的关心和指导下，在市委、市政府和市人社局的领导下，深入学习贯彻落实党的十九大精神和x省委十一届三次全会、x市委十三届三次全会精神，紧紧围绕“夯实一个基础，实施两项制度，推进三项试点，探索支付方式四项改革，完善五项机制”的总体思路，坚守基本制度，完善管理服务，强化基金监督，不断深化医疗保险改革创新。现将xxxx年医疗、工伤、生育和长期照护保险经办管理工作情况暨xxxx年工作打算汇报如下。
一、主要工作及亮点特色
（一）医保基金基本情况
一是圆满完成征收工作目标任务。截至目前，全市参加xxxx年城乡居民基本医疗保险人数共计xx.xx万人，参保率达xx.xx%，其中，成年人参保xx.xx万人，学生儿童参保xx.xx万人，圆满完成征收工作目标任务。同时，城乡居民医疗保险参保人员中，参加基本高档人数xx.xx万人，占成人参保总人数xx.xx%；参加大病医疗互助补充保险人数xx.xx万人，占成人参保总人数xx.xx%，有效巩固了基本医疗保险“提档扩面”参保改革工作成效。
二是各项医保基金拨付到位。截至目前，共向全市xxx家定点医疗机构（含门诊部、诊所、社区卫生服务站）和xxx家定点零售药店以及各参保单位和个人医保待遇支付xxxxxx.xx万元。其中，城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；城乡居民基本医疗保险门诊和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；大病医疗互助补充保险报销xx.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；工伤保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；生育保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元。
（二）内外齐发力提升经办管理水平。
x.完善经办管理服务
一是重铸业务经办流程。更新了xx项办事指南并依法公开，修定了xx项业务经办流程和xx项业务经办流程图，对外便民惠民，让信息多跑路，让群众少跑腿；对内高效可控，让一切操作有迹可循，有据可依。
二是完善基金审批制度。结合我市实际报销水平，印发了《医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付审批办法》，实行费用报销阶梯式多级审批，严格报销流程，加强内控管理，确保基金拨付风险最小化。
三是开展医保政策讲堂。充分学习借鉴x市医保局举办“局长讲座”、“医保讲台”的成功经验，结合我市经办工作实际，开设“医保大讲堂”，以轮流讲课的形式，促使所有中层干部和业务骨干强化业务知识学习，不断提高经办能力。
x.强化定点机构管理
一是建立定点医疗机构月例会制度。每月定期召开全市定点医疗机构交流会，在通报上月医保指标运行情况、协议执行情况和最新医保工作发展动态的基础上，引入“专家讲、机构讲”等环节，共同研讨医保经办管理难题。截至目前，举办医保月例会x次，全市xx家医疗机构共计xxx余人次参会。
二是完善定点医疗机构总额控制协商谈判机制。在“一把尺子、一个标准”的原则下，对总额控制目标分配、指标下达、费用考核和拨付等方面进行协商谈判，对定点医疗机构超出总控金额的部分，明确合理和不合理部分，对超出的不合理部分分级分层分类进行约谈，帮助和指导机构正确履行协议管理要求，增强协议双方协作能力。前三季度，我市城职次均三级医疗机构同比下降x.x%，二级医疗机构同比下降x.x%；城乡次均二级医疗机构同比下降x.x%，一级医疗机构同比下降xx.x%，且绝对值均低于x市级平均水平。
三是强化定点机构协议管理和日常管理。组织卫计、食品药品管理专家和社会监督员等第三方进行新申请机构的准入评估，严格协议准入机制。截至目前，通过共同评估，与符合要求的x家新增医院、xx家新增诊所、xx家新增药店签订医保服务协议。坚持日常巡查与重点督查相结合，促使医疗机构提高合理诊疗、合理检查、合理用药水平。xxxx年，开展日常巡查xxx次、专项检查xxx次、疑点数据排查x次，举报投诉调查处理x次，违约问题约谈xx次，移交相关部门问题线索x件，出动稽核人员xxxx余人次；责令机构限期整改xxx家次，暂缓医疗费用拨付xxx家次，追回违规费用xx.xx余万元，收缴违约金xx.xx万元，x家定点医疗机构和xx家定点药店被暂停医保刷卡业务，x名医保服务医师被暂停医保服务资格。
x.构建第三方治理机制
一是引入第三方稽核。对日常巡查和专项检查中发现的涉及医疗技术的疑点线索，及时向市局协调专家或聘请其他区县的医学专家进行第三方“会诊”，研究是否存在过度检查、过度用药和以低价药串换高价药报销等违反协议的行为，提升了审核结果的公正性，提高了定点医疗机构服务行为的规范性。
二是引入第三方调查。公开招投标引入第三方商业保险公司，对在中心端报销的异地就医、外伤住院等参保患者的住院真实性和第三方责任人进行核查，有效降低了虚假住院、串换药品等套取骗取医保基金的行为发生率。
三是引入第三方审计。引入第三方会计师事务所，随机抽选部分定点医疗机构，并由其独立对抽中的定点医疗机构进行财务和进销存专项审计，促进了全市定点医疗机构财务管理制度化建设，提高了医保监管公信力。
（三）依托以大数据为核心的医保智能监控系统
一是智能审核。将审核规则植入引擎，利用计算机对海量结算数据进行初审，对无异议的费用及时拨付，对存在异议的审核结果开展复审、第三方评审，确保了审核工作的智能化、规范化、标准化水平，压缩了审核人员因专业能力不同形成的自由裁量结果差异。截至目前，通过智能审核，共审核医疗费用约x.xx万人次，涉及申报拨付金额约x.xx亿元。
二是实时监控医保行为。依托我市智能监控分中心，实现了对全市基本医疗保险参保人员、“两定”机构及其医保服务医师的全过程监管，并为现场稽核提供精准靶向，提升了稽核的针对性和核查能力水平。截至目前，通过实时监控，累计印发《监控分析》x期，下发稽核任务x次，核查定点医疗机构xx余家次。
（四）扎实开展两项试点工作
x.稳步推进长期照护保险试点
一是认真做好长照险政策宣传。依托公共信息服务平台，设立咨询服务窗口，广泛播放宣传片，张贴宣传海报，发放宣传折页，开展政策问答和解读。截至目前，共计开展各类宣传活动xx次，发放宣传资料xxxx余份，接受咨询服务xxxx余人次。
二是严格待遇享受核发和协议签订准入。截至目前我市享受长期照护待遇人数xxx人。xxxx年长期照护累计评估xxx人，评估通过xxx人，通过率xx.x%签订居家照护协议xxx份，机构照护协议xx份，协议照护机构x家。
三是注重提升失能评估业务水平。组织开展长照险失能评估人员培训，明确评估标准和评估方法，注重长照险政策业务经验积累，逐步提升我市失能评估业务水平和经办服务质量。截至目前，开展居家个体照护人员培训xx 次，上门指导服务xxxx人次。
x.深入推进工伤预防试点
成立人社、经科信、财政、规建、交通、水务、卫计、安监等部门组成的工伤预防工作联席领导小组，建立信息共享、整体联动、协同推进的工作机制；学习调研武侯区、新都区、青白江区等先期试点项目区市县，借鉴成功经验，共同探讨工伤预防项目实施的新思路、新方法；联合印发《xx市工伤预防管理暂行办法》，逐一明确部门职责任务，细化经办服务流程；制定出台《xx市工伤预防项目实施方案》，以全市近三年工伤案件发生、工伤保险基金支付等大数据统计分析为依据，将劳务派遣、制造业、建筑业及我市工伤事故高发频发的共xx家重点企业纳入工伤预防项目实施范围中；将工伤预防经费管理纳入我市社会保险基金内控监督管理范围，严格项目招投标程序，注重对第三方机构实施工伤预防项目情况的全程监督，确保工伤预防项目有序推进。
（五）助力医药卫生体制改革
一是实现异地就医直接结算。我市按照x市局统一部署，通过完善异地就医配套政策、统一经办规程，做好系统接口整改等措施，实现了住院和门诊特殊疾病费用省内和全国部分城市异地联网即时结算。截至目前，我市共计xx家定点医疗机构开通跨省异地就医联网结算，其中三级x家，二级x家，一级及以下x家。联网医疗机构等级实现了从一级到三级全覆盖，医院类型实现了从专科医院到综合性医院全覆盖，充分满足了各类参保人员需求。
二是协同推进家庭医生签约。为进一步推进家庭医生签约服务工作，根据卫计局出台的《大力加强家庭医生团队签约服务实施意见（试行）》政策文件精神，结合我市实际，印发了《关于规范开展家庭医生签约服务医保置标工作的通知》，并积极配合牵头单位做好此项工作。
二、存在的不足
（一）现有医保监管力量不足。一是定点机构和药店不断增加导致全面监管需求与现有监管力量和水平不相适应。目前我市共有定点医院xx家，定点诊所xx家，定点药店xxx家，且数量仍在持续增加中。我局从事稽核工作的人员较少，加之今年市局各项专项检查、交叉检查较多，稽核任务繁重。二是基金监管工作难度呈现逐年递增趋势。随着我市各项监管措施的出台，监管手段的更新、力度的加大，“两定”机构违规违约行为已得到有效遏制，医保稽核重点已由过去“真实性”逐步向“合理性”过渡，机构违约行为更隐蔽，对稽核工作专业性要求也更强。在我局现有人员中，具备医学专业技术、识别判断是非综合能力、数据挖取应用分析以及财务进销存管理等方面的人才还比较欠缺。
（二）医保经办系统不够完善。一是区县无银行名称的维护权限，部分银行网点由于升级为支行，系统中未能及时修改，还有部分新增银行，在系统中无法找到对应名称和行号，建议二版系统定期更新基金财务模块下的“银行新增网点”子名称。二是部分新参保人或补缴人信息无法查询影响医保待遇享受，建议开发二、三版系统间无缝衔接的程序或补丁。三是中心端手工门特费用结算实行拨付到参保人本人账户，存在医生超方案、超适应症和超量用药后参保人多跑路、多花钱的现象，建议中心端手工门特费用结算实行拨付到医院账户，参保人直接在医院端结算，最大程度维护参保人权益。四是为贯彻落实将基金监管延伸到医保服务医师个体，建议对上传医院信息的医务人员实行工号管理制，真正监管到人，并设置系统“xx小时”上传规则，过时必拦截，充分体现“实时上传”时效性。五是为确保基金监管专业性，建议积极争取省（市）卫计委（局）“三医”平台（即医疗机构、医务人员、医疗行为）数据访问权限，为医疗服务真实性合理性监管提供依据。
（三）异地就医直接结算不够健全。一是由于全国异地联网结算工作处于初始阶段，结算系统还不够完善，有部分参保群众备案成功，且社会保障卡已激活，但刷卡结算医疗费用，系统不够稳定，仍提示错误信息，致使部分群众医疗费用不能得到有效结算。二是新社保卡（IC卡）发放进度与群众持卡异地就医需求不相适应，医保移动支付功能还需进一步拓展，高效便捷的异地联网结算信息高速公路建设有待加强。
三、xxxx年工作打算
（一）继续做好xxxx年城乡居民医疗保险征收收尾工作。一是督促指导各基层筹资单位按照时间节点和工作要求，做好参保数据核定、资金划拨、票据回收等，完成资助对象和参保人员名单公示，新生儿参保宣传以及参保人员复核、清理工作。二是协调财务部门，启动城乡居民医疗保险各级财政资金申请拨付程序，做好业务参保数据和财务报表数据的清理核定，确保政府补助资金及时全额划拨到位。三是适应国家机构改革新形势，按照机构改革安排部署，结合上级部门工作要求，积极配合税务机关，做好征收职能移交等工作。开启动会，扎实开展系统操作培训。
（二）继续探索医保支付方式改革。按照深化医药卫生体制综合改革工作要求，积极争取上级支持，强化“超支分担、结余留用”等方式在内的医保基金总控结余激励机制，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，畅通医保经办机构和定点医疗机构谈判协商渠道，贯彻落实上级按病种收付费各项要求，重点推进城乡居民基本医疗保险“总控下按病组分值付费”工作，合理确定医保付费标准、基金支付比例和参保人员分担比例，逐步形成激励与约束并重的支付制度。
（三）继续构建全方位、多层次的医疗保险基金监管体系。一是充分运用“大数据”、“云计算”现代信息技术推进医保治理体系和治理能力现代化，优化调整系统监控规则设置、医保协议指标预警、疑点数据定期披露等基础数据在线监控，提高医保监管效率和水平。二是依托我市出台的《医保基金监督管理责任制办法》，整合各职能部门监管力量，将行政执法与协议查处有机结合，定期组织开展“两定”机构医保协议执行情况专项检查，及时纠正违规违约行为，确保医保基金安全平稳运行。三是畅通举报投诉渠道，对外公布举报投诉电话，通过实施人社社会监督员制度，加强对基金管理使用环节的控制，减少不合理医疗费用支出。
（四）继续推进长期照护保险试点。一是持续开展政策宣传，加强对重点区域、重点人群和重点内容的集中宣传。二是进一步加强评估工作业务培训和片区间评估工作交流，促进评估工作更加科学和高效。三是继续做好与商保公司的协调沟通，及时协调处理各项长照险工作难题。四是积极争取民政、残联等部门和参保单位、“两定”机构以及基层社区的工作支持，充分整合各方资源，发挥职能优势。五是加强对居家个体照护人员的照护培训和上门指导服务。六是进一步加大对照护机构监管力度，建立失能人员定期回访和照护方式动态调整机制，确保基金安全。
（五）继续推进工伤预防试点。一是积极配合第三方机构定期组织开展项目实施工作，做好效果跟踪，建立工作台账。二是搭建工伤预防费用使用绩效评估机制，将工伤保险参保率、工伤发生率、工伤死亡率等内容纳入绩效评估范畴，规范工伤预防费用使用管理。三是会同联席会议成员单位和纪检监察部门，采取专项核查、不定期抽查和邀请社会监督员现场监督等形式，对第三方机构实施工伤预防项目情况进行全程监督，确保工伤预防项目有序推进。
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