医疗保障扶贫工作总结
今年以来，在县委县政府的坚强领导和市医疗保障局的精心指导下，我局始终把医疗保障扶贫作为重大政治任务，作为增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的政治检验，慎终如始坚定政治站位、强化政治担当，不获全胜决不收兵。紧盯医保职责，聚焦问题整改，合力攻坚克难，把落实专项巡视“回头看”反馈问题、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、成效考核指出问题整改“清零”作为当前最大任务，全面补齐医保扶贫短板弱项，集中力量向最后的贫困堡垒发起“总决战”，以高质量的医保扶贫成果，助力打赢全县脱贫攻坚战。现将我局医疗保障工作汇报如下。
一、主要工作任务
（一）待遇保障全面落实。面对突如其来的新冠肺炎疫情，我局及时调整有关政策，将新冠肺炎诊疗救治项目纳入医保基金范围，并预付xx万元资金，确保患者不因救治费用影响就医，收治医院不因支付政策影响救治。针对贫困患者，创新服务方式，实现“不见面办”医保业务，全面实施“长处方”报销政策，合理增加单次处方用药量，减少贫困患者到医疗机构就诊次数，将处方用药量放宽至x个月，贫困人口基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险、医疗救助、财政兜底政策全覆盖，全面推进完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，加强门诊特殊慢性病管理。
（二）管理服务全面落实。贫困人口参保信息清楚、待遇准确兑现、资金及时拨付，做到县域内住院“一站式结算”。
（三）问题整改全面落实。中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、成效考核指出问题等各类医保扶贫方面的问题，在x月底前全部“清零”。
二、工作落实情况
1.贫困人口应保尽保。按照县扶贫办年初推送的建档立卡贫困人口xxxx户、xxxx人，按人平xxx元由财政全额资助免费参加城乡居民基本医疗保险。分别在x月xx日、x月x日、x月xx日、x月xx日、x月xx日、x月xx日对建档立卡贫困人口信息进行了动态精准标识。目前建档立卡贫困人口xxxx户、xxxx人中，县外参加城乡居民医保x人，县内县外参加职工医保xxx人。
2.贫困人口住院费用应报尽报。对全县建档立卡贫困人口在县域内住院（含异地就医）建立了就医信息详细台账，各乡镇（场）卫计办、卫生院、医保所紧密配合，对贫困户住院医疗费用逐户逐次按“五道保障线”核实、核准，确保住院报销比例达到xx%适度水平。截止xx月xx日，xxxx年我县共有xxxx人次建档立卡贫困人口住院报销，医疗总费用xxxx.xx万元，报销金额xxxx.xx万元。另外，建档立卡贫困人口重大疾病免费救治xx人次，xxx.xx万元；专项救治xxx人次，xx.xx万元。
3门诊统筹便捷结算应开尽开。主动和县卫健委对接协调，共同处理村卫生室直报工作。确保全县符合条件的卫生室开通定点和门诊统筹刷卡。目前已通过医政注册的xxx家村卫生室（含xx家公有产权村卫生室）账号与医保多险合一系统接口账号开通对接，已全部开通医保刷卡。
4.脱贫攻坚问题整改全部清零。对中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题x个问题、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题x个问题、成效考核指出问题x个问题进行全面整改。
三、主要工作措施
1.实现农村贫困人口参保的精准和对接。结合全民参保计划的推进，做好农村贫困人口身份标识、组织参保和信息采集等工作，加强信息共享和数据比对，配合有关部门、各乡镇（场）做好农村贫困人口参保缴费工作，确保已核准有效身份信息的农村贫困人口全部参保。实现农村贫困人口“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”。
2.合理提高贫困人口待遇水平。城乡居民基本医疗保险统筹基金由x万元提高到x万元，最高支付限额xx万元内的x-xx万元由大病保险基金按城乡居民基本医疗保险政策报销比例支付。贫困人口大病保险起付线下降xx%（xxxx元），报销比例提高x个百分点达到xx%。全面取消贫困人口大病保险封顶线。全面取消乡镇（场）卫生院门诊统筹单次门诊费用封顶线，门诊统筹不设起付线，在乡镇（场）卫生院不设封顶线，按xx%比例报销。对农村贫困家庭妇女宫颈癌、乳腺癌、儿童先天性心脏病、儿童白血病等xx种大病在定额范围内实行免费救治。贫困人口重大疾病专项救治由xx种增加到xx种，二级医院自付x%、三级医院自付x%。将贫困人口高血压、糖尿病“两病”门诊用药纳入门诊统筹保障范围。实行药品集中带量采购，医用耗材实行“零差率”，进一步减轻贫困患者负担，对个别重病高医疗费用贫困患者，采取一事一议的办法保证得到及时救治。
3.进一步加强慢病管理。针对贫困人口存在慢性病证办理不及时、病种不全、时间填写不规范、慢性病证明遗失、待遇享受不到位等问题，我局会同卫健部门通过多险合一医保信息系统和定点医院就医信息查找线索、发现问题。督促乡镇卫生院全面排查符合xx种门诊特殊慢性病的贫困人口，提供辖区内贫困人口初诊病历，分别到对口的县人民医院、县中医院，由具有资格的专科医师确诊后，统一办理慢病证，减少办证环节，缩短办证时限，对异地就医的贫困人口优先做好登记备案和就医结算服务。全县共有xxxx名贫困户办理了慢病证。
4.从严从实做好问题整改。召开了脱贫攻坚专项巡视“回头看”整改专题民主生活会，成立了问题整改领导小组，由主要领导负总责、分管领导具体抓、班子成员分片负责、业务股室全面落实，印发了《xx县医疗保障扶贫挂牌督战工作方案》（xx医保字号）和《关于印发决战决胜脱贫攻坚全县医保扶贫“总决战”工作方案的通知》（xx医保发号），成立x个问题整改督战小组到全县xx个乡镇（场）开展督查，特别是x个省级贫困村、x个市级贫困村做到一户不漏，重点排查贫困人员参保情况，做到人数清、标识准，不错不漏。对贫困人口办理慢性病证情况，及时查缺补漏。对贫困人员医疗费用报销情况，由市医保局提供明细，发给了乡镇（场），随时掌握新的住院发生情况。
5.加大对违法违规行为的查处力度。我局在全县开展了打击欺诈骗取医保基金专项治理，重点查处定点医疗机构虚构医疗服务、虚报医疗服务、挂床住院、过度治疗、过度检查和多收费、重复收费等违规行为。推进有序转诊、合理住院、合理治疗。对违反医保制度规定、违规套骗取医保基金的医疗机构和人员，按相关规定进行处罚。一年来，采取自查自纠、日常巡查、第三方检查、省市交叉检查，省飞行检查、突击稽核等方式对全县定点医药机构进行全覆盖打击欺诈骗保专项治理，发现重复超标准收费、虚记收费、低套高收费、分解收费、超限制性用药、串换药品、挂床住院等违规行为，分别对xx家医药机构进行了处理，追回基金xx万元，行政处罚xx万元，公开曝光了x起典型违规案例，有效维护了基金安全，净化了规范使用基金的环境。
四、存在的问题
1.贫困人口过度诊疗问题比较多，住院人次以及费用和普通参保群众环比增长过快，医保基金支付压力大。外县民营医疗机构诱导贫困人员、特困人员住院，报销比例不合规，监管难度大。
2.卫健部门牵头制定了城乡贫困人口重大疾病免费救治和专项救治政策，部分定点医疗机构以贫困人口住院治疗期间发生了并发症、合并症或单病种有定额为由，导致该项政策不能全面落实到位。
3村卫生室开通了门诊即时结算，但由于村医不会操作，导致门诊统筹结算率偏低。贫困人口办理了慢性病证，因对政策不了解，不会正常使用。
五、下步工作打算
一是加强政策宣传。采取线上线下相结合的宣传方式，充分利用广播、电视、报纸、微信、政府网站等形式，使贫困人口尽快掌握门诊统筹、门诊特殊慢性病、医疗救助政策，确保待遇全面落实。
二是妥善治理过渡保障。坚持医疗保障的基本标准，防控过渡保障风险，确保年底前平稳过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度框架内。
三是做好定点医疗机构监管，完善定点医疗机构协议管理，加快医保智能审核系统建设，强化医保信息大数据分析研判。加强部门之间联合执法检查，严厉查处定点医疗机构诱导贫困人口住院等违法违规违约行为，对涉嫌犯罪的，移送司法机关进行处理，确保基金安全运行。
四是有效与乡村振兴战略衔接。建立监测预警机制，对贫困人口因病返贫风险进行跟踪预警，严格落实攻坚力度、帮扶力量、投入保障、攻坚举措、“四个不减”，统筹研究与我县乡村振兴战略相衔接、解决相对贫困的医保扶贫长效机制。
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