医疗保障局关于上半年工作总结和下半年工作计划的报告
x市医保局全面落实强首府战略，解放思想、强化担当、推动我市医疗保障事业高质量发展。现将有关情况报告如下：
一、工作亮点
（一）我市顺利通过国家医保局遴选，成为全区唯一被列为国家医保基金监管信用体系建设试点城市。
（二）基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊医疗服务点由x家扩大至x家，参保人员可通过爱xApp办理或到拟扩诊定点医疗机构的医保科办理扩诊业务，极大方便特殊慢性病参保人员就医购药。
（三）推进基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格网上评审工作，简化门诊特殊慢性病待遇资格申报、认定、审核工作流程，率先在基层医疗机构（即乡镇卫生院）实现直接备案打卡功能，为参保人员提供了切实的便利。
（四）以上林县医保支付方式改革和日间手术按病种付费试点工作为抓手，推动医保支付方式改革。
（五）今年x月，我市选择x家定点零售药店，正式启动医x点零售药店互联网“线上购药”服务试点工作。
二、工作措施
（一）全面推进医保政策落地，全市医保待遇水平有提高
全力抓好医保征缴扩面工作，截至x月底，全市基本医疗保险参保人数为xxx万人。其中，职工参保xxx.xx万人，城乡居民参保 xxx.xx万人。生育保险参保xx.xx万人。职工医保基金征缴收入xxxxxx.xx万元，比xxxx年同期增长xx.xx%，城乡居民基本保险基金收入xxxxxx.xx万元，比xxxx年同期增长x.xx%，生育保险基金征缴收入xxxxx.xx万元，比xxxx年同期增长xx.x%。
落实医疗保障待遇和大病保险政策。xxxx年年度内，职工参保人员可以享受职工基本医疗保险待遇（xx.xx万元）+职工大额医疗费用统筹待遇（xx万元），合计达到xx.xx万元/年/人；城乡居民参保人员个人可以享受居民基本医疗保险待遇（xx.x万元）+大病保险待遇（xx万元），合计达到xx.x万元/年/人。截止x月底，全市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊就医、住院治疗xxx.xx万人次，涉及医疗费用共计xxxxxx.xx万元，统筹基金支出xxxxxx.xx万元，大病保险支出xxxxx.xx万元。全市职工门诊就医、住院治疗为xxx.xx万人次，涉及医疗费用共计xxxxxx万元，由医保统筹基金支出xxxxx.xx万元，职工大额医疗费用统筹支出xxxx.xx万元。
（二）狠抓落实医保精准扶贫，贫困群众看病就医有保障
1.继续完善建档立卡贫困人口医疗费用线上一站式即时结算。截至x月底，全市参保的建档立卡贫困人口为xxxxxx人（不含xxxx、xxxx年退出户及xxxx年脱贫户），参保率xxx%。全市农村建档立卡贫困人口就医一站式直接结算xx.xx万人次，涉及医疗费用x.xx亿元，基本医疗保险统筹基金支付x.xx亿元，大病保险支付xxxx.xx万元，医疗救助支付xxx.xx万元。经“基本医保+大病保险+二次报销+医疗救助”后，门诊特殊慢性病门诊医疗费用实际平均报销比例达xx.xx%，住院医疗费用实际平均报销比例为xx.xx%。
2.切实做好医保精准扶贫领域督导和督战工作。x月以来，我局深入上林、隆安和马山开展调研和督导工作，着力解决了隆安县震东安置区建档立卡贫困户在震东安置区门诊部便捷使用医保就医等问题。同时，分别选派x名骨干加入市脱贫摘帽督战队和由分管领导带队的市脱贫攻坚战前线指挥部“强基础、补短板”工作队，确保做好马山等三个贫困县的脱贫督战工作。
（三）严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全可持续
1月xx日，自治区医保局和x市政府联合主办、我局承办了xxxxx年“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。在此基础上，我局开展了“五进”集中宣传活动。同时，全市加强开展对定点医药机构的监督检查，对市、县、城区xxx家定点医药机构进行现场稽查，对违规违约的xx家定点医疗机构，共拒付违规金额xxx.xx万元，终止服务协议及扣减服务质量保证金x家；对违规违约的xx家定点零售药店，终止服务协议x家、暂停服务协议xx家、扣减服务质量保证金xx家。
（四）深化医保支付方式改革，助推医改重点工作有突破
1.深入推动上林县医保支付方式改革。在深入调研的基础上，牵头起草《上林县医保支付方式改革工作实施方案（试行）》（征求意见稿），为下一步推动县域医共体支付方式改革夯实基础。
2.稳步推进日间手术按病种付费试点工作。制定了《x市医疗保障局关于印发日间手术按病种付费试点工作方案的通知》，确定以x市第二人民医院为试点，开展日间手术按病种付费试点工作。该项试点工作已进入筛选病种阶段。
（五）重视党建促业务工作，机构改革各项工作有秩序
我局将党建和党风廉政工作与医疗保障工作同部署、同落实，做好人员转隶、职能设置、建章立制、依法行政、信息宣传、预算管理、内控管理、安全保密、信访和档案等各项工作并取得一定成效。
三、困难和问题
（一）由于我市建档立卡贫困人口中xxxx年、xxxx年退出户、xxxx年脱贫户不在xxxx年度参保个人缴费全额补助范围内，部分退出户、脱贫户因经济原因等未缴纳xxxx年度保费，进而影响个人按规定享受医疗保险待遇。
（二）建档立卡贫困患者门诊特殊慢性病待遇有待进一步落实。
（三）医疗救助职能划转至我局后，相关业务人员未同时转隶，由于政策不熟悉，导致工作开展存在较大困难。
四、下半年工作重点
（一）落实自治区健康惠民项目——城乡居民基本医疗保险项目。组织实施自治区为民办实事工程—城乡居民基本医疗保险项目工作，指导和督促各县（区）、开发区医疗保障部门做好城乡居民基本医疗保险参保工作和各级财政补助资金到账工作，确保参保城乡居民享受医疗保险待遇。
（二）着力做好医保扶贫工作。进一步完善“基本医保+大病保险+二次报销+医疗救助”线上一站式即时结算；优化建档立卡贫困人口参保人员门诊特殊慢性病待遇服务；指导各县区社保经办机构制定有效措施动员尚未参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口参保，进一步实现建档立卡贫困人口xxx%参保。
（三）保持打击欺诈骗保高压态势。x月至x月，对全市定点医药机构现场检查全覆盖。制定基金监管信用体系建设工作实施方案，有序推进指标体系设计、信用管理系统开发等工作。
（四）继续深化医疗保障重点改革。继续做好日间手术按病种付费试点工作和上林县医共体支付方式改革工作；按照自治区部署，落实药品集团采购工作和疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革、规范医疗服务价格管理等工作。
（五）推进优化营商环境工作。一是降低定点医药机构质量保证金比例和及时核定拨付医疗费用，切实加强对协议定点医药机构的支持力度；二是推动医x点管理模式由协议管理变为备案管理，简化新增定点药店办理程序；三是继续落实职工医保参保企业缴费率由x%降低至x%的降费措施。
（六）进一步提升医保经办服务质量。不断简化医疗保险、生育保险业务经办程序；进一步扩大异地就医直接结算范围，逐步提升异地就医直接结算率；推进定点零售药店“线上购药”服务工作。
（七）尽快完成二层医保经办机构的组建工作。为有效推进和优化医疗保障经办服务工作，按照机构改革的工作部署，尽快推进落实医疗保障经办服务机构，确保各项医疗保障工作顺畅实施。
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