篇一：卫生院自查措及整改措施1
临泽县平川镇卫生院
卫生工作整改情况汇报
临泽县卫生局：
我院根据临泽县卫生整改提高方案的要求，认真组织广大职工学习方案精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：
一、 存在的问题：
（一）. 医疗质量方面存在的问题
1.门诊科室存在的问题
根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。 部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。自从实行电子病例以来，部分医务人员住院早晨查房不认真，流于形式，为完成病例存在大量的复制粘贴病例的情况，病例书写不切合病
人病情实际，存在医疗安全隐患。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。 部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。根据《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》要求，建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。
2.护理部存在的问题
各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工
作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写卫生不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不净，清洁不及时。
3.药房工作中存在的问题
药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。药品进销记录登记不及时，一次性医疗用品购销记录登记不规范。
医务人员业务技能素质不能适应医院的发展的要求。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生
4. 医技科室存在的问题
各相关医技科室人员对科室设备保养不到位，未建立定期保养、检查制度。
各项检查有不规范情况存在，各项检查报告单有书写不规范情况。因设备限制或医务人员责任心不强，存在检查质量不高情况，发生误、误治情况。
（二）. 服务态度方面存在的问题
1.门诊工作人员
服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
2.护理工作人员
服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
3.药房工作人员
服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。
（三）.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题
部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务
意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。
部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
（四）.环境卫生方面存在的问题
长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。
二.整改措施及期限:
1. 为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。组长张吉武，全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。组员徐全德、杨淑花、宋龙基、张立全负责各相关科室卫生工作整改。
整改时限:即时。
2. 强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。
（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检
篇二：羊场镇卫生院医疗服务整改方案
羊场镇卫生院医疗服务自查整改工作方案
为推进医疗机构管理体制与内部运行机制改革，建立乡镇卫生院科学管理的长效机制，尽早实现乡镇卫生院“工作标准化、管理规范化、环境优美化、服务人性化”的“四化”目标，提高服务质量、服务能力和服务水平，现实常见病、多发病不出乡，曲靖市卫生局开展了两轮医疗服务质量评价工作，我院高度重视乡镇卫生院医疗服务等级评价工作，及时组织全院职工认真学习了《曲靖市卫生局关于印发<曲靖市乡镇卫生院医疗服务评价标准（试行）>的通知》，统一了思想，明确了任务，切实加强组织领导，确保各项措施落实，认真按照评价标准，根据曲靖市卫生局在2013年8月开展的第二轮医疗服务评价工作中，对被抽查单位指出的不足之处，有针对性的组织了自检自查，并结合我院实际，开展了大量工作，按照市卫生局要求，并结合本单位实际情况提出了以下医疗服务整改方案：
医疗质量与医疗安全
一、医院管理
1、依法执业，严格行业准入制度。
院办要及时对医疗机构执业许可证、母婴保健技术执业许可证、放射诊疗许可证许可内容执业，从事医疗、护理、医技的工作人员相应资质进行清理，及时发现问题，整改到位。
2、强化领导责任，深入落实领导职能。制定院领导通过深入病房、走访群众、定期查房、随机考核计划，定期或不定
期了解医院整体现状，要定期召开院长办公会和相关职能科室质控会议，研讨医疗质量问题，针对存在的问题着力解决。
3、要继续建立健全医疗管理体系，充分发挥职能作用。并结合自身实际，成立医疗质量、药物管理与药物治疗学、院感、病历和医疗缺陷管理委员会，各职能部门要定期开展相关体系的督查，充分发挥职能作用，有效的发现问题、整改问题。
4、要加强全员医疗质量教育力度，牢固树立质量意识。由医务科定期组织医护、医技人员进行医疗相关法律法规和诊疗技术规范培训，以继续深入开展“三好一满意”活动为契机，制定切实可行的活动方案，有力提升医院服务。
二、医疗质量管理
1、以“三基”为抓手，着重提高医疗服务能力。医务科及临床科室按照“三基、三严”要求，结合医院和自身科室需要，拟定方案，定期开展“三基”训练及考核，并根据工作开展情况进行效果分析和评价，有针对性的根据需要进行强化培训，从而使我院的医疗服务能力得到有效提高。
2、维护患者合法权益，保障你我他。要高度重视患者合法权益的维护，尊重患者的的知情权，建立有效的医患沟通制度，充分告知患者的病情及相关注意事项，并按要求填写常规医疗同意书和相关医疗文书。院办公室、医务科实行例行检查，主要针对医患沟通制度的落实、切实维护了患者的自身利益措施进行督查，切实保障医院和医护人员的权益。
3、严格核心制度执行，保证医疗安全。要进一步强化核
心制度学习，要求人人掌握，在实际工作中执行到位，不放过任何细微隐患。
三、 医疗质量管理
1、严格病历书写，规范病案管理。定期开展住院病历质量评比，规范管理病案，坚决杜绝丙级病历出现，妥善保管病历，防止病历丢失。
2、我院建立健全检验、影像工作制度和操作规程，结合医院新引进项目，建立有效危急值报告制度，提高影像甲片率。
3、克服由于地理和地区经济等原因，业务发展受到一定程度的制约困难，积极开展新业务、新技术。加强门诊管理，定期对门诊进行合理检查、合理治疗、合理用药的监控，杜绝大处方、药物滥用的现象发生。
四、护理质量管理
1、重视护理队伍建设，落实护理质量评价。我院有健全的护理管理体系，责任明确，并组成质控团队，按规定开展活动，练就扎实的护理基本功。制定并实施护理不良事件主动报告制度，有给药差错、跌倒、压疮等应急预案。
2、人人知晓核心制度，人人贯彻落实，认真开展护理“三基、三严”，强化基本技能，细微之处彰显护理功夫；严格按新标准书写护理文书，定期强检监护仪、血压计，对急救药械严格按“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，急救车物品班班有交接，急救盘物品齐全，急救设备处于备用状态。
3、保护病人隐私，规范护理操作。医护人员必须严守病
人隐私，在注射室、诊疗室、清创室等场所设置隔间，避免病人身体隐私的暴露。严格护士执业准入制度，对有坠床危险的病人积极采取措施，防范各类危险因素的发生，提升护理安全质量。
五、 药事管理
1、规范处方书写，严格精麻药品管理。我院医务科及药房定期对处方进行抽查，对存在的缺陷执行“一关制”，即由药剂人员对书写不规范、用药不合理的处方把关，发现问题处方立即交予当事医生整改。
2、保证国家基本药品供应，规范药品管理。严格药品采购、验收、入库、存放、养护、发放、使用，杜绝假冒、伪劣药品进院，对近效期药品在药房显眼处进行警示。
3、建立处方点评制度，动态监测药物使用。对抗菌药物临床合理运用对照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，依据我院临床需要，与科室及个人签订《抗菌药物合理使用目标责任书》，定期监测抗菌药物使用的合理性。
4、建立精麻药品管理机构，制定相应管理措施，实行专人管理、专人负责，严格精麻药品的使用。
六、医院感染管理
1、加强院感管理体系，明确院感目标。我院建立有效可行的院感管理各项制度，完善医院感染监控措施和院感事件急救预案。成立院感小组，定期开展活动，针对缺陷展开整改。
2、定期组织人员到上级医院进行学习，院内进行相关知
识的考核与培训。
3、针对污水处理装置老化，妥善解决修缮问题，保障医院污水的有效处理。
4、供应室实行集中管理模式，固定人员负责，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作。
5、加强职业暴露及安全防护的培训，有防止利器伤和职业暴露的具体措施，建立了医务人员职业暴露的报告处理制度和应急预案，对发生针刺伤的医护人员进行了统计并建立档案。
6、强化医疗废物管理，对重点部门定期督查。医疗废物暂存点标识规范、门上锁，有防鼠、防儿童接触等措施。使用的消毒产品有生产卫生许可证、卫生许可批件、检验报告等。
七、医疗安全
1、准确识别患者身份，入院病人均佩戴腕带标识，护士及时准确更新床头卡，24小时内利用有效证件对病人身份进行进一步核实。
2、医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱，仅在危重患者紧急抢救情况下使用口头临时医嘱，我院对此特要求科室组织人员力量进行严格的分工，及时完善急救相关文书。对“危急值”或检验检查结果，临床科室均建立准确完整的记录。
3、用药安全
我院诊疗区药品定期清理，对高风险药品进行责任人及到专柜上锁管理，精麻 药品使用后安瓶无丢失，且班班交接有
篇三：卫生院公共卫生半年工作整改方案
xxx镇卫生院公共卫生半年工作整改方案
根据xxxxx卫生局2012年上半年对乡镇（中心）卫生院基本公共卫生服务项目绩效考核通报，结合本单位存在的问题和不足之处，为按时、按质、按量完成我院基本公共卫生服务项目各项工作任务，不断提高服务质量，有效促进医改工作的顺利开展。针对我院基本公共卫生服务项目中存在的主要问题做以下整改。
1、加强领导，落实责任。
由院长亲自抓基本公共卫生服务项目各项工作的落实，统筹安排，并落实人员。从即日起，要求每月总结一次基本公共卫生服务项目工作进度，按照工作进度情况调节工作方向、方法，争取按时完成各项指标任务。
2、加强公共卫生人员管理
公共卫生科医务人员及村医生负责完成纸质健康档案的建立；信息员负责电子健康档案的录入，并有计划的做好健康档案的编码和归档保存。
3、完善健康档案的分装、归档和保存。
4、量化各项工作任务，扎实推进基本公共卫生服务项目工作，按照项目各项工作的要求，指派专人负责各项工作任务，各负其责，按时完成指标任务，如：健康教育资料的整理、免疫规划的各项工作等。
5、加强免疫规划工作的管理
免疫规划工作是一项持续而持久的工作，搞好免疫规划工作，提高接种率，降低可预防性疾病的发生，保护广大人民群众的身体健康。督促防保医生和村医生，按时接种扩大免疫疫苗和加强免疫疫苗，提高各种免疫规划接种率，保护儿童身体健康。
6、健康教育
（1） 加强院内健康教育，组织完善健康教育活动并有记录，制定年度计划。
（2） 平时加强健康教育宣传力度，多元化宣传。
（3） 提高居民基本卫生健康知识知晓率。
（4） 督导村级宣传栏及时更换。
7、居民健康档案
（1）不断规范居民健康档案内容，档案资料补齐。逐步提高居民健康档案建档率，确保到年底达到规范化档案。
（2）提高老年人健康档案规范化管理，建立新的健康体检表，内容完整，做到档案动态管理等情况。
8、儿童保健
（1）提高0-6岁以下儿童系统管理率。
（2）每季开展育儿学校动员工作并进行宣教，及时记录活动资料。
9、孕产妇保健工作
（1） 及时孕产妇早孕摸底，早孕建卡工作。
（2） 加大妇女病检查，宣传教育工作。
（3） 提高育龄妇女随访上门率。
（4） 加强责任医生的月报，基本信息收集。
10、慢病管理
（1）慢性病的随访管理中存在随访率随访质量不高的情况，要提高随访质量，对随访对象不能提供有针对性的随访干预措施，随访后及时记录台帐，台帐资料完整。发现慢病要及时上报网络中心，并进行防制效果评价。
（2）通过慢病随访逐步提高糖尿病发现率，在下半年糖尿病发现率争取达到 1%。
（3）重性精神病随访率有待提高，缺乏相关健康宣教和药物治疗的经验。重症精神病人分级管理。
11、流动人口预防保健
（1）提高流动儿童五苗接种率，
（2）提高流动孕产妇建卡率，保健工作有待完善，加强宣传健康教育。
（3）提高7岁以下流动儿童信息资料收集。
12、公共卫生信息收集和报告
（1）现在慢病，死因规范化报告较规范，慢病信息资料收集及上报还要有待加强上报率不多。
13、卫生监督协查
（1）档案内容填写不完整欠准确，项目不齐全。
（2）规范医疗机构公共场所卫生监督检查次数。
（3）加强农村集体聚餐信息收集完善，填写资料齐，无漏报，未报现象。
（4）建立农村厨师花名册并进行有健康体检表。
14、管理团队
（1）加强例会每月一次。
（2）加强责任医生团队精神，提高随访率。
（3）每季对责任医生的督导一次。
以上是我院自查平时时存在的问题并及时进行整改，如还有不足之处望领导指出，我科会虚心接受及时改正。
xxxxx卫生院
xxxxx.08.26
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